A műtét időzítése
Az emlőhelyreállító műtét időzítése az egyik legtöbbet tárgyalt téma a mellrekonstrukció klinikai kutatásában. Az emlőrák terápiás (multidiszciplináris) bizottságok feladata igen fontos. A bizottsági megbeszéléseken ideális esetben a mellrákos beteg és a betegség valamennyi kezelési területét képviselő orvosok (képalkotó diagnoszta, sebész, patológus, gyógyszeres onkológus, sugárterápiás szakorvos, stb.) illetve egészségügyi szakemberek (ápoló, pszichológus, gyógytornász, stb.) vannak jelen, és a páciens egyénre szabott terápiás tervét állapítják meg. Mivel minden emlőrákos nő és a betegsége is egyedi, minden egyes rekonstrukciós műtét és annak időzítése is egyedi megfontolást igényel, és ezért különbözőképpen zajlik.
Az emlőrekonstrukció különböző időpontokban történhet, a páciens és betegségének egyéni paraméterei, valamint a beteg és orvosai közös döntései alapján.
A masztektómiával egyidőben történő azonnali rekonstrukció
Azonnali helyreállító műtét végezhető masztektómia esetén akkor, ha az emlőtumor jó prognózisú, a helyreállító műtét feltételei adottak, valamint, ha a beteg az egy ülésben végzett rekonstrukciót kívánja. A műtét során az onkoplasztikus sebész eltávolítja az emlő szöveteit, majd rekonstruálja a mellet a test más részéről vett szövettel, implantátummal vagy mindkettő segítségével. Szinte mindenre egyetlen beavatkozás során kerülhet sor, a páciens már helyreállított emlőkkel ébred a műtéti altatásból, nem tapasztalja meg az eltávolított mell esetleges traumáját. Azonban az azonnali rekonstrukció nem kivitelezhető minden esetben, főként ha további kezelések szükségesek, mint a kemo- vagy sugárterápia. Ekkor a sebész javaslatára szükséges megvárni a kezelések végét. Vagy, a helyzettől függően, a helyreállítás egy része azonnal elvégezhető, majd a kemoterápia és / vagy sugárkezelés után további sebészi beavatkozást követően készül el a végeredmény. Profilaktikus masztektómiánál, amit magas rizikójú nőknél mellrák megelőzése érdekében végezhetnek, mindig azonnali emlőrekonstrukció történik.
Masztektómia vagy lumpektómia műtét után, kemo-, sugárterápiát, célzott kezelést követően: halasztott rekonstrukció
Az onkológiai kezelések, az adjuváns (daganat eltávolítását célzó műtétet követő) sugár- és kemoterápia olyan változásokat idézhet elő, melyek eredményeképpen a rekonstruált emlő veszít térfogatából, és a bőr keringése, színe, tónusa, minősége is változik.
A sugárterápia különösen gyakran okozhat nemkívánatos változásokat implantátummal történő rekonstrukció után.
Általánosságban elmondható, hogy az 5 cm-es méretet meghaladó emlődaganatok esetében, melyeknél nyirokcsomó áttét is megállapítható, nagy valószínűséggel van szükség sugárkezelésre a műtét után.
Korai halasztott helyreállító műtét végezhető akkor, ha a tumort sikerült úgy eltávolítani, hogy ne maradjanak hátra daganatos sejtek az emlőben, a szövettani feldolgozása megtörtént. Az emlősebész szükség esetén újabb onkológiai kimetszést végez, és a helyreállító műtétet későbbi időpontban végzi el. Amennyiben sugárkezelés szükséges, az expander töltését a sebész minimálisan csökkenti és a teljes onkológiai terápia befejezésekor a szövettágító újratöltésével helyreállítja az emlő térfogatát és befejezi a rekonstrukciót.
A késői halasztott helyreállító műtét a teljes terápia befejezése után 6-12 hónappal (sugárkezelést követően 6 hónappal, kemoterápiát követően 3-6 hónappal) végezhető. A részben vagy teljes egészében hiányzó emlő pótlása saját szövetek felhasználásával vagy szövettágító majd szilikon implantátum felhasználásával történik.
A mell helyreállítása történhet évekkel az első sebészi beavatkozást követően is.
Vannak, akik egyszerűen nem állnak készen lelkileg egy ilyen műtétre, csak jóval később, akár évek múlva változtatják meg első döntésüket, miszerint nem kívántak rekonstrukciót, hanem pl. külső protézis viselését választották.
A halasztott-azonnali rekonstrukció
A halasztott-azonnali rekonstrukció egy fokozatos megközelítést takar, amely magában foglal bizonyos rekonstrukciós lépéseket már a masztektómia vagy lumpektómia műtét során, majd a helyreállító sebészet további lépéseire a daganat gyógyszeres és sugárterápiás kezelése után kerül sor. A módszer első lépésében, bőrtakarékos masztektómia műtét során egy szövettágító (expander) vagy emlő implantátum izom alá behelyezése történik. Az ideiglenesen elhelyezett expander vagy implantátum segít megőrizni a mell és a mell bőrének alakját a sugárkezelés alatt, így bőrtakarékos masztektómiával a lehető legjobb eredmény érhető el. A szöveti expander úgy képzelhető el, mint egy léggömb, aminek fokozatos töltésével a bőr megfelelő méretre tágul, és egy üreg vagy „zseb” jön létre a helyén. A sugárkezelés befejezését és a besugárzott terület szöveti regenerációját követően (kb. 4-6 hónap) az expandert az onkoplasztikus sebész eltávolítja, és a térfogatot a megfelelő módszerrel pótolja.
Gyakran csak az eltávolított daganat és nyirokcsomók szövettani analízisét követően állapítható meg a besugárzás és kemoterápia szükségessége. A patológiai elemzés akár néhány hétig is eltarthat. Ha sugárterápia javallott a daganat kezelésére, az expander a kezelés végéig a helyén marad. A szövettágító egy ún. porttal (port: fém vagy műanyag szelep, csatlakozó) rendelkezik, amin keresztül az onkoplasztikus sebész változtatni tudja az expander méretét steril sóoldat betöltésével vagy eltávolításával. Az expander töltése után egyes esetekben néhány órán keresztül fájdalom tapasztalható a növekvő térfogat környezetére kifejtett nyomás következtében.
Számos tényező befolyásolja a helyreállító műtét időzítését
A daganat stádiuma
Azoknál az I-es illetve ritkábban II-es stádiumú daganattal diagnosztizált betegeknél, akiknél biopszia alapján masztektómia történt, kevésbé valószínű, hogy indikált sugárterápia vagy egyéb további kezelés a mell eltávolítása után. Leggyakrabban ezen betegek részesülnek azonnali emlőrekonstrukcióban. Amennyiben a sugárkezelés indikációja felmerül, a fokozatos megközelítést célszerű alkalmazni.
Előrehaladott betegségben, III-as és IV-es stádiumú emlőrákos betegeknél szinte mindig szükséges a sugár- és/vagy egyéb gyógyszeres kezelés masztektómiát követően. Ebben az esetben általában a rekonstrukciós műtét késleltetése javasolható, az onkológiai kezelések befejezése utáni időszakra.
Egyes előrehaladott daganatos esetekben azonban, az azonnali rekonstrukció megfelelő választás lehet. Például, amennyiben az emlőrák első kezeléseként (neoadjuváns) kemoterápiában részesül a beteg, és annak hatására csökken a daganat mérete, alacsonyabb stádiumba sorolható a betegség. Ilyenformán akár bőrtakarékos masztektómia is végezhető lehet. Azonnali rekonstrukció lebennyel, és szakaszos helyreállítás expander beültetéssel is kivitelezhető alapos mérlegelést követően.
Az egészségügyi ellátási hely feltételei és az elérhető szakértelem
A legfejlettebb egészségügyi rendszerekkel rendelkező országok döntő többségében az emlőrák sebészi eltávolítását kizárólag ún. emlősebészek, specializálódott sebész-onkológusok végezhetik, míg a rekonstrukciót, a mell helyreállítását az erre szakosodott plasztikai sebészek. Az onkoplasztikus sebész a két szakember tudását és szakértelmét egyesíti. Az újabb ún. szabadlebenyes helyreállító műtétek elvégzéséhez továbbá mikrosebészetben gyakorlott sebészre is szükség van, aki a lebeny piciny ereit képes összekapcsolni a mellkas meghatározott ereivel, hogy a lebeny „új otthonában” is megfelelő vérellátással rendelkezhessen. Ezekkel a készségekkel kisszámú szakember rendelkezik.
Továbbá, mivel a késleltetett-azonnali mellrekonstrukció viszonylag új módszer, és valamivel bonyolultabb is, mint akár az azonnali vagy a késleltetett emlőhelyreállítás időzítése, ez a lehetőség nem áll rendelkezésre mindenütt.
A döntési stílus
A mellrák diagnózisa egy igen negatív, ijesztő, stresszes élmény a betegek döntő többségének számára. A különböző műtéti és egyéb onkológiai kezelési lehetőségekkel kapcsolatban döntéseket kell meghozni. A helyreállító műtét mellett való döntés, a beavatkozás típusának és időzítésének kiválasztása további nyomásként nehezedhet az érzelmileg túlterhelt nő vállára. A masztektómia, bár elvégzése érdemi halasztást nem tűr, általában nem sürgősségi műtét. Van idő kicsit megállni és átgondolni a felmerült kérdéseket, s azokra választ találni. Amennyire lehet, a döntéseket érdemes hosszú távra kalibrálni, nem pedig a pillanatnyi érzelmi állapotra adott reakcióként kezelni.
Amennyiben nem kívánja a mellhelyreállító műtét elvégzését, kérdezze meg kezelőorvosát az azonnali és késleltetett rekonstrukciók közti különbségekről a rövid távú felépülés és hosszú távú eredmények tekintetében.
Az általános egészségi állapot
Cukorbetegség, keringési problémák, vagy vérzési rendellenesség esetében kezelőorvosa javasolhatja, hogy a rekonstrukciót megelőzően várja meg a teljes gyógyulást masztektómia után. Az erős dohányzás befolyásolja a gyógyulási készséget, akár súlyos szövődményeket (sebgyógyulási nehézség, vérzés, reoperáció) okozva. Orvosa a dohányzás egy időre történő felfüggesztését kéri, eme szövődmények megelőzése érdekében.
