Sebészi kezelés

Általános információk: az emlőrák sebészi onkológiája

Az Egyesült Államokban a 70-es évek közepéig az emlőrákos betegek döntő többségének kezelésére az úgynevezett radikális emlőeltávolítást (vagy Halsted-féle masztektómiát, a Johns Hopkins Hospital egyik alapítója, Dr. William Stewart Halsted sebész után) alkalmazták. A végletekig "alapos" műtét során az emlő szövetein túl a mell alatt húzódó nagy és kis mellizmokat és a hónalji nyirokcsomókat is eltávolították. A torz eredmény rendkívül megterhelő volt a betegek számára, mind esztétikailag mind pedig funkcionálisan (az izmok hiánya miatt bizonyos mozgások kiesése, limfödéma a felső végtagban). Az orvostudomány akkoriban a daganatokat főként helyi betegségként tartotta számon, így a radikális kimetszésekben látta a megoldást a daganat terjedésének megakadályozására.

 

A tumorok mind jobb megismerése által jött létre és terjedt el az ún. biológiai szemlélet az orvoslásban. Eszerint a mellrák is csak egy meghatározott ideig tekinthető helyi megbetegedésnek, és a radikális műtétek nem eredményeztek jobb túlélést, mint a kevésbé radikálisak. Az adjuváns sugár- és kemoterápia megjelenése és folyamatos fejlődése tette végül lehetővé, hogy számos esetben a daganatos mell megmenthetővé vált.

 

A 90-es évek végére széles körben elterjedtek a csökkentett radikalitású sebészi beavatkozások: masztektómia vagy széles tumor eltávolítás + hónalji nyirokcsomók kimetszése (axillaris blockdisszekció). Nem sokkal később az őrszem nyirokcsomó (sentinel nyirokcsomó) biopszia , mint a hónalji nyirokcsomók eltávolításának alternatívája jelent meg, és bizonyult biztonságosnak, ma pedig már az onkoplasztika és emlő rekonstrukció a legújabb vívmányok: modern, összetett, nagy tudást és tapasztalatot igénylő eljárások, melyek az onkológiai biztonság mellett az emlőt mint esztétikai egységet kívánják megtartani.

 

A daganatok kezelése során a számos orvosszakma (pl. képalkotó diagnosztika, sebészet, gyógyszeres onkológia, sugárterápia, kardiológia, stb.) és egészségügyi szakemberek (nővérek, pszichológusok, gyógytornászok, dietetikusok, stb.) szoros együttműködése mára alapvető fontosságú.

sebészek_operálnak_RS.jpg

Emlő sebészi onkológiai beavatkozások

Axillaris blockdisszekció

Őrszem nyirokcsomó biopszia

Emlőmegtartó műtétek (lumpektómia, quadrantectomia, szektorális eltávolítás)

Masztektómia

- Szimplex abláció

- módosított radikális masztektómia

- bőrtakarékos masztektómia

- emlőbimbó megtartó masztektómia

- emlőbimbó és bimbóudvar kímélő masztektómia

Onkoplasztika

Azonnali rekonstrukció

Halasztott rekonstrukció

Profilaktikus masztektómia

Mitől függ, hogy megtartható-e az emlő vagy sem?

A sebészeti beavatkozás fő céljai közé tartozik, hogy a helyi kiújulás esélye a lehető legkisebb, az esztétikai eredmény pedig a lehető legjobb legyen. A daganat elhelyezkedése és a gócok száma alapvető fontossággal bír.

A mellet egy képzeletbeli vízszintes és egy függőleges tengely mentén 4 negyedre osztva, az óra járásával megegyező irányban a következő területeket különítik el:

Eml%C5%91_kvadr%C3%A1nsok_edited.jpg

Jobb mell:

Felső-belső (FB), alsó-belső (AB), alsó-külső (AK), felső-külső (FK)

Bal mell:

Felső-külső (FK), alsó-külső (AK), alsó-belső (AB), felső-belső (FB)

Az emlő közepe, a felszínen a bimbóudvar által határolt ún. centrális terület.

 

Több gócú daganatok (multifokális – egy negyeden belül több góc; multicentrikus – invazív gócok egyazon emlő különböző negyedeiben) esetében leggyakrabban masztektómia a választandó sebészi kezelés, azonban a legújabb kutatások arra mutatnak rá, hogy nagy tapasztalatokkal rendelkező onkológiai centrumokban, egyes betegeknél, rendkívül alapos kivizsgálást követően emlőmegtartó műtétek is biztonsággal alkalmazhatóak.

​A fejlett szűrővizsgálatoknak köszönhetően tünetmentes, igen korai stádiumú, még nem tapintható (okkult) daganatok fedezhetőek fel, melyek nagy részénél a megfelelő, képalkotó segítségével végzett jelölést követően emlőmegtartást alkalmaznak. A jelölés során egy apró dróthorog kerül elhelyezésre, vagy izotópot tartalmazó kolloidot fecskendeznek az elváltozásba (ROLL - Radioguided Occult Lesion Localisation). Mindkét módszer alkalmas arra, hogy a szabad szemmel nem látható elváltozást a sebész a megfelelő technikát alkalmazva fellelje és eltávolítsa.

A műtét során a sebész a daganatot oly módon igyekszik eltávolítani, hogy tumoros sejtek még mikroszkóposan (szabad szemmel nem látható mértékben) se maradjanak vissza. A kimetszett szövetrészt patológiai vizsgálatnak vetik alá, ahol megállapításra kerül, hogy ép maradt-e a sebészi szél, s így a helyi kiújulás esélyét sikerült-e minimalizálni. Ellenkező esetben újabb műtétre kerül sor, ami egyes esetekben emlőmegtartó műtétet követően masztektómia is lehet.

Nem invazív daganatoknál (ductalis carcinoma in situ (DCIS), lobularis carcinoma in situ (LCIS), Paget-kór) is az emlő megtartására törekednek a sebészek. A DCIS a legtöbbször nem tapintható, ezért jelölést (dróthorog vagy izotóp) követően operálható az emlő megtartásával, azonban többgócú, nagy kiterjedésű daganatok esetében általában masztektómia (bőrtakarékos masztektómia és akár azonnali implantátum behelyezés) a választandó módszer.

Szövődmények

Vérzés

Általános műtéti szövődmény, általában közvetlenül az operáció után jelentkezik, és a sebész által visszahagyott draineken keresztül távozik. Amennyiben mértéke nagy, és spontán illetve nyomókötés alkalmazása ellenére nem csillapodik, valamint ha vérömleny keletkezik,  újraoperálhatják a beteget.

Savós folyadékgyülem (szeróma) képződés

A műtét utáni sebgyógyulás folyamatának része, a drainek általában levezetik, de szükség lehet későbbi leszívására (akár több alkalommal is), amit injekciós tű és fecskendő segítségével végez sebésze.

Sebfertőzés

Általános műtéti szövődmény, hátterében számos ok állhat, láz és a műtéti területen duzzanat, melegség, vörös szín, fájdalom kísérheti. Szükség lehet újabb műtétre, antibiotikum kezelésre.

Bőrelhalás

Viszonylag ritka szövődmény, főként masztektómia után, cukorbeteg, érelmeszesedésben szenvedő idős betegeknél fordul elő, és a megelőző sugárterápia is hajlamosíthat rá. A gyógyulási idő elhúzódhat, illetve nagyobb területen jelentkező elhalás esetében újbóli sebészi beavatkozás válhat szükségessé. 

szakmai lektor: Dr. Mátrai Zoltán PhD főorvos